Диагностика и лечение костной деформации

Остеопороз представляет собой заболевание скелета, характеризующееся изменением структуры костей, проявляющимся снижением массы, уменьшением прочности и увеличением хрупкости. Болезнь на начальном этапе обычно протекает незаметно, и часто выявляется только после переломов лучевой кости, шейки бедра или тел позвонков. Остеопороз бывает первичным и вторичным. Первичный остеопороз чаще всего связан с возрастной перестройкой костной ткани, носит полиэтиологический характер и может иметь генетическую предрасположенность. Возраст, астеническое телосложение, семейный анамнез, раннее начало менопаузы и другие факторы являются предрасполагающими для инволюционного остеопороза. Вторичный остеопороз обусловлен эндокринными нарушениями, соматическими патологиями и образом жизни пациента. Факторы риска вторичной формы включают нарушения внутренних органов, прием некоторых лекарств, недостаток физической активности. В медицине выделяется вторичный локальный остеопороз, который развивается на фоне определенных заболеваний и патологических состояний, таких как травматические повреждения, воспалительные процессы и опухоли костей.

Фиброзная дисплазия – это поражение кости, при котором участок нормальной костной ткани замещается соединительной тканью. В большинстве случаев фиброзная дисплазия возникает на одном участке в одной кости, но может появиться на нескольких участках в нескольких костях. Поражение одной кости обычно происходит у подростков и молодых пациентов. У пациентов с поражением более 1-й кости симптомы обычно появляются в возрасте до 10 лет. Хотя фиброзная дисплазия является генетическим заболеванием, она вызывается генной мутацией, которая не передается от родителей к детям. В редких случаях фиброзная дисплазия может быть связана с синдромом, который влияет на гормонопродуцирующие железы эндокринной системы. К таким нарушениям относятся: раннее половое созревание; чрезмерно активная выработка гормонов; светло-коричневые пятна на коже. Фиброзная дисплазия связана с генной мутацией, присутствующей в определенных клетках, которые производят костную ткань.

Ахондроплазия, известная как болезнь Парро-Мари, – это системное заболевание опорно-двигательного аппарата, вызванное генетическим дефектом, который мешает нормальному процессу энхондрального окостенения. Основная причина ахондроплазии заключается в мутации гена FGFR3, которая приводит к замене аминокислоты глицина на аргинин в составе нуклеиновой кислоты. В норме активированный белок FGFR3 участвует в регуляции деятельности фибробластов, ответственных за синтез хрящевой основы, что является ключевым этапом в процессе роста и дифференцировки клеток, предшествующих костной ткани. Процесс обеспечивает постепенное замещение хряща костной тканью. Когда ген FGFR3 мутирован, он приводит к нарушению стимуляции белка FGFR3, из-за чего в ростковой зоне кости происходит ошибочное переключение процесса хондрогенеза на остеогенез. Нарушение вызывает укорочение трубчатых костей длинного типа, в то время как другие кости организма страдают в меньшей степени. Мутации, вызывающие ахондроплазию, могут передаваться по наследству по аутосомно-доминантному типу или возникать впервые.

Деформирующий артроз, также известный как остеоартроз, — это заболевание суставов, которое характеризуется постепенным разрушением хряща, утолщением подхрящевой кости и образованием костных наростов, называемых остеофитами. Эти изменения приводят к деформации и боли в суставах, ограничению их подвижности. Причины деформирующего артроза многообразны и включают возрастные изменения, износ хряща в результате постоянных и значительных нагрузок на суставы, травмы суставов, нарушение обмена веществ и наследственную предрасположенность. Нередко артроз развивается у пациентов с избыточным весом, у профессиональных спортсменов из-за повышенных нагрузок на суставы, а также может быть вызван другими заболеваниями суставов, такими как артриты, которые способствуют более быстрому износу хрящевой ткани.

Гипопаратиреоз — это эндокринное состояние, характеризующееся недостаточной выработкой паратгормона паращитовидными железами, что приводит к снижению уровня кальция в крови и повышению уровня фосфатов, что может вызывать разнообразные симптомы, включая мышечные спазмы, покалывание в конечностях или вокруг рта, и даже судороги. Причины гипопаратиреоза многообразны: чаще всего он развивается после хирургического вмешательства на щитовидной или паращитовидной железе, когда железы случайно повреждаются или удаляются. Его могут вызвать аутоиммунные заболевания, в которых иммунная система атакует паращитовидные железы, или генетические расстройства, влияющие на развитие или функцию желез. Редко гипопаратиреоз может быть вызван дефицитом магния или избыточным употреблением цинка.

Акромегалия — это гормональное нарушение, при котором гипофиз вырабатывает слишком много гормона роста. Акромегалия встречается редко. Физические изменения происходят медленно, поэтому развитие заболевания занимает годы. За это время избыток уровень гормона роста может негативно повлиять на другие части тела, приводя к угрожающим жизни последствиям. Лишь своевременно назначенное симптоматическое лечение способно снизить риск осложнений. Когда гипофиз высвобождает гормон роста в кровоток, печень начинает вырабатывать гормон IGF-1 — инсулиноподобный фактор роста 1. Он способствует росту костей и формированию других тканей организма. Как следствие, чрезмерная работа гипофиза провоцирует развитие акромегалии и других заболеваний. Болезнь развивается вследствие появления новообразований - опухолей гипофиза и негипотетарных опухолей.

Стрессовый перелом - это перелом кости вызванный усталостным разрушением из-за повторяющейся нагрузки. Он происходит, если нагрузка на кость превышает ее способность сопротивления и регенерации. Когда серия микро-перелом не диагностирована, а перегрузка кости продолжится, то стрессовый перелом может стать фактическим перелом кости. Часто стрессовые переломы возникают на фоне ослабления костной ткани артритом, остоепарозом или раком. Боль при стрессовом переломе, как правило, тупая и увеличивается во время физической активности. При отсутствии лечения хроническая боль может существенно снизить качество жизни.

Подагра - это форма воспалительного артрита, вызванного отложением кристаллов мочевой кислоты в суставах и околосуставных тканях. Она является одним из видов кристаллического артрита и часто поражает нескольких суставов. Причиной подагры является повышенный уровень мочевой кислоты в крови, что приводит к образованию мочевой кислоты в виде кристаллов. Эти кристаллы оседают в суставах, вызывая воспаление и сильные приступообразные боли, которые могут быть сопровождены отеком, покраснением и повышенной температурой в области поражения.Факторы риска развития подагры включают: Генетическая предрасположенность; Повышенный уровень мочевой кислоты в организме (гиперурикемия); Перенесенные травмы или хирургические вмешательства; Ожирение; Высокое потребление алкоголя; Потребление пищи, богатой пуринами (например, красное мясо, морепродукты, горох, грибы); Некоторые медикаменты (например, диуретики).

Гиперостоз – это избыточное разрастание неизмененной костной ткани. Может протекать, как самостоятельный процесс или являться симптомом других заболеваний. Гиперостоз вызван отложением солей кальция в связках и сухожилиях, а также уплотнением и аномальным разрастанием костной ткани. Но что вызывает данные явления, неизвестно. Мужчины с большей вероятностью приобретают данное заболевание. Гиперостоз чаще всего встречается у пожилых людей, особенно у пациентов старше 50 лет. У больных с диабетом 2 типа чаще развивается диффузный идиопатический скелетный гиперостоз. Другие состояния, которые могут повысить уровень инсулина в организме, включая гиперинсулинемию, преддиабет и ожирение, - также увеличивают риск развития заболевания.

Надпочечники - это органы эндокринной системы. Надпочечники состоят из 2-х частей: коры (наружной части) и продолговатого мозга (внутренней части). Каждая часть отвечает за выработку различных гормонов - химические вещества, которые координируют различные функции организма, посылая сигналы через кровоток к органам, коже, мышцам и другим тканям. Кортизол - это глюкокортикоидный гормон, который играет несколько важных ролей. Он помогает контролировать использование организмом жиров, белков и углеводов. Он также подавляет воспаление, регулирует артериальное давление, повышает уровень сахара в крови и помогает контролировать цикл сон-бодрствование. Надпочечники выделяют кортизол во время стресса, чтобы помочь организму получить заряд энергии и лучше справляться с чрезвычайными ситуациями. Синдром Кушинга: это состояние возникает, когда надпочечники вырабатывают слишком много кортизола. Обычно оно вызывается опухолью или некоторыми лекарствами.

Серповидно-клеточная анемия – наследственная гемоглобинопатия, обусловленная синтезом аномального гемоглобина S, изменением формы и свойств эритроцитов крови. Серповидно-клеточная анемия вызывается изменением гена, который отвечает за выработку гемоглобина. Гемоглобин позволяет эритроцитам переносить кислород из легких по всему телу. Аномальный гемоглобин заставляет эритроциты становиться жесткими, липкими и деформироваться. С одним типичным геном гемоглобина и одной измененной формой гена люди с чертой серповидно-клеточной анемии производят как типичный гемоглобин, так и серповидно-клеточный гемоглобин. В этом случае кровь будет содержать серповидные клетки без проявления симптоматики. При таком состоянии люди являются переносчиками болезни и могут передать ген своим детям. Чтобы ребенок унаследовал серповидно-клеточную анемию, оба родителя должны быть носителями гена серповидно-клеточной анемии.

Перелом руки – это нарушение целостности одной или нескольких костей верхней конечности в результате травмы. При переломе руки происходит повреждение одной или нескольких из 3-х костей руки - локтевой, лучевой и плечевой. Одной из наиболее распространенных причин перелома руки является падение на вытянутую руку. К распространенным причинам перелома руки относятся: падения, травмы, аварии. Падение на вытянутую руку или локоть является наиболее распространенной причиной перелома руки. Прямые удары и травмы на поле или корте вызывают перелом руки. Руку можно повредить во время автомобильной аварии, аварии на велосипеде. Определенные медицинские состояния или физические нагрузки могут повысить риск перелома руки.

Рак костей – группа злокачественных и доброкачественных новообразований, возникающих из костной либо хрящевой ткани. Чаще в эту группу относят первичные опухоли, но ряд исследователей называет опухолями костей и вторичные процессы, которые развиваются в костях при метастазировании злокачественных новообразований, расположенных в других органах. Причина рака кости точно не известна, но есть определенные факторы, которые способствуют развитию атипичных костных новообразований или увеличивают шансы на их развитие. К ним относятся: атипичный рост клеток, лучевая терапия, хромосомные мутации. Следующие факторы повышают риск развития рака костей: наличие в семейном анамнезе заболевания; прохождение лучевой терапии; наличие болезни Пэджета; наличие в настоящее время или ранее множественных опухолей в хряще; наличие синдрома Ли-Фраумени, синдрома Блума или синдрома Ротмунда-Томсона.

Переломы ребер – это это нарушение целостности одного или нескольких ребер в результате травматического воздействия. Причиной перелома ребер может стать падение, прямой удар в область ребер или сдавление грудной клетки. Чаще всего ребра ломаются в месте наибольшего изгиба – по боковым поверхностям грудной клетки. При переломе одного ребра отломки смещаются очень редко. Множественные переломы ребер часто сопровождаются смещением отломков (перелом со смещением). При этом отломки своими острыми концами могут повредить плевру, легкие и межреберные сосуды. У пожилых людей переломы ребер встречаются чаще, что обусловлено возрастным уменьшением эластичности костных структур грудной клетки.

Перелом ноги - это трещина в одной из костей нижней конечности. Распространенными причинами являются падения, автомобильные аварии и спортивные травмы. Простое падение может привести к перелому одной или обеих костей голени. Однако перелом бедренной кости маловероятен без более значительной травмы. Во время автомобильной аварии есть вероятность сломать обе кости ноги. Переломы могут произойти, когда колени при столкновении ударяются о приборную панель. Гиперэкстензия ноги во время занятий контактными видами спорта может привести к перелому. Прямой удар - например, клюшкой или телом соперника - тоже может привести к перелому. Стрессовые переломы - это крошечные трещины, которые образуются в несущих вес костях тела, в том числе и в кости голени. Переломы могут возникать при остеопорозе. Стрессовые переломы часто являются результатом регулярных нагрузок на кости ног в результате физической активности, например: бег, балет, баскетбол,марш.

Остеосаркома - это злокачественная опухоль, происходящая из костной ткани. Чаще всего поражает длинные кости, например, руки и ноги. Обычно возникает на конце кости – метафизе - и около колена, где происходит самый быстрый рост. Чаще всего поражаются следующие кости и области: бедренная кость, большеберцовая кость, плечевая кость. Остеосаркома чаще всего поражает подростков и молодых взрослых; средний возраст постановки диагноза - 15 лет. Более 75% случаев приходится на возраст до 25 лет. Остеосаркома также может встречаться у детей. До подросткового возраста встречается в равной степени у мужчин и женщин. После подросткового возраста чаще встречается у мальчиков, возможно, из-за более длительного периода роста скелета. Непосредственная причина возникновения остеосаркомы неизвестна. Однако существуют некоторые факторы риска, в том числе: быстрый рост костей, воздействие радиации, инфаркт костей, генетические факторы. Риск риск развития остеосаркомы повышается, если: проходили лучевую терапию; принимали алкилирующие препараты, которые являются противоопухолевыми средствами; есть определенные изменения в гене RB1; подростковый возраст.

Для сохранения целостности и тонуса костям требуются различные минералы и витамины, в том числе кальций и витамин D. Дефицит часто приводит к развитию остеопороза, наиболее распространенному типу заболевания костей. У пациентов на поздних стадиях остеопороза часто возникают боли в костях.

Болезнь Рефсума у взрослых - это редкое генетическое заболевание, приводящее к неврологическим нарушениям, таким как слабость или онемение рук и ног. Из-за генетической аномалии у пациентов с болезнью Рефсума отсутствует фермент в пероксисомах, который расщепляет фитиновую кислоту - тип жира, содержащийся в некоторых продуктах. В результате токсичные уровни фитиновой кислоты накапливаются в мозге, крови и других тканях. Заболевание обычно начинается в позднем детстве или раннем взрослом возрасте с нарастающей слепотой из-за дегенерации сетчатки. Хотя заболевание обычно проявляется в раннем детстве, у некоторых пациентов симптомы не появляются до 40-50 лет.

Болезнь костей Педжета или деформирующий остеит - это хроническое заболевание костей. Она приводит к тому, что пораженные кости постоянно ломаются и срастаются. Причины болезни Педжета все еще неизвестны. Наиболее распространено мнение о вирусной природе заболевания (медленной вирусной инфекции). Больной человек может в течение многих лет являться носителем вируса без каких-либо проявлений заболевания, после чего в результате воздействия провоцирующих факторов появляются симптомы. Одной из наиболее значимой вирусной инфекцией является корь. Заболевание может протекать бессимптомно либо приводить к постепенному развитию болей или деформаций.

Остеоартроз - это заболевание акромиально-ключичных сочленений, характеризующееся дегенеративным изменением покрывающего кость хряща. Инфекции или основное заболевание, такое как псориаз или волчанка, могут вызывать другие виды артрита. Факторы риска развития остеоартрита включают следующие: наследственность, женский пол, травма сустава, лишний вес, ожирение, малоподвижный образ жизни. Также причинами развития болезни могут быть следующие состояния: врожденное снижение выносливости суставов; патологии соединительной ткани; эндокринные нарушения; невропатии; метаболические расстройства; нарушения микроциркуляции; аномалии структуры сочленений; дефициты витаминов и минералов; возрастные изменения.

Оскольчатый перелом – это сложный тип перелома, при котором кость ломается на несколько фрагментов или осколков. Причины оскольчатого перелома обычно связаны с воздействием значительной силы на кость, что может произойти при дорожно-транспортных происшествиях, где высокие скорости и интенсивные удары могут привести к серьезным повреждениям костей. Падения с высоты, например, с лестницы или из окна, могут вызвать такие переломы из-за значительного воздействия на кости при приземлении. Спортивные травмы, особенно в контактных видах спорта, таких как футбол или хоккей, или в экстремальных видах спорта, таких как горнолыжный спорт или скейтбординг, часто сопровождаются сильными ударами и падениями, которые могут привести к оскольчатым переломам. Сильные удары, например, в результате удара тяжелым предметом или при производственных авариях, могут вызвать многократные фрагментации костей. Кроме того, остеопороз, состояние, при котором кости становятся хрупкими и более подверженными переломам, может значительно повышать риск получения оскольчатого перелома даже при меньших травмах или обычных падениях.

Остеодистрофии – это группа заболеваний костной ткани, характеризующихся нарушением обмена веществ в костях, что приводит к изменению их структуры и функции. Причины остеодистрофий – недостаточное поступление в организм витаминов и минералов, особенно кальция и фосфора, которые необходимы для нормального формирования и поддержания костной ткани. Гормональные нарушения, такие как дефицит или избыток гормонов щитовидной железы, паращитовидных желез и гормонов роста, могут влиять на метаболизм костей, приводя к их дистрофии. Хронические заболевания почек нарушают баланс минералов и витаминов в организме, что может способствовать развитию остеодистрофии. Наследственные заболевания, такие как остеогенез несовершенный, могут вызывать структурные аномалии костей и их повышенную ломкость. Инфекционные заболевания, воздействующие на кости, и воздействие токсичных веществ или радиации могут повреждать костную ткань и приводить к ее дистрофии. Неправильное питание и длительный дефицит белка в рационе могут ослаблять кости, способствуя их дистрофическим изменениям.

Остеома – это доброкачественная опухоль костной ткани, которая медленно растет и часто развивается на поверхности кости, хотя может формироваться и внутри костных структур. Причины остеомы могут быть связаны с генетической предрасположенностью, так как в некоторых случаях заболевание передается по наследству. Травмы и повреждения костей могут способствовать развитию остеомы, поскольку процессы заживления могут стимулировать аномальный рост костной ткани. Воспалительные процессы, такие как хронические инфекции костей (остеомиелит), могут создавать условия для образования остеом. Радиационное облучение и воздействие некоторых химических веществ могут быть факторами риска для развития остеомы. Часто остеомы обнаруживаются случайно, поскольку они могут не вызывать симптомов и медленно увеличиваются в размерах.

Остеомаляция – это заболевание, характеризующееся размягчением костей из-за нарушения их минерализации, что приводит к их хрупкости и деформации. Причины остеомаляции включают недостаток витамина D, который необходим для правильного усвоения кальция и фосфора в организме. Дефицит солнечного света, который стимулирует синтез витамина D в коже, может способствовать развитию заболевания. Неправильное питание, особенно с недостаточным содержанием витамина D, кальция и фосфора, также является значимым фактором. Некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта, такие как целиакия или хронические заболевания печени, могут нарушать всасывание витаминов и минералов, необходимых для здоровья костей. Поражения почек, приводящие к нарушению активации витамина D, могут также способствовать развитию остеомаляции. Генетические нарушения, влияющие на метаболизм витамина D и минералов, могут стать причиной заболевания.

Остеопения – это состояние, характеризующееся снижением плотности костной ткани, что делает кости более хрупкими и подверженными переломам, но менее выраженным, чем при остеопорозе. Причины остеопении –возрастные изменения, поскольку с возрастом кости естественно теряют плотность. Гормональные изменения, такие как снижение уровня эстрогенов у женщин в постменопаузе, могут ускорять потерю костной массы. Недостаток физической активности и малоподвижный образ жизни способствуют ослаблению костной ткани. Неправильное питание, бедное на кальций и витамин D, необходимые для поддержания здоровья костей, является значимым фактором. Курение и злоупотребление алкоголем могут негативно влиять на костную ткань, снижая ее плотность. Генетическая предрасположенность играет роль в развитии остеопении, так как у людей с семейной историей заболевания риск выше. Некоторые хронические заболевания и длительный прием определенных медикаментов, таких как глюкокортикоиды, могут способствовать снижению плотности костной ткани.

Остеосклероз – это патологическое состояние, характеризующееся уплотнением костной ткани, при котором кости становятся более плотными и менее эластичными. Причины остеосклероза – генетические заболевания, такие как болезнь Педжета, и врожденные нарушения костного обмена. Хронические воспалительные процессы в костях, такие как остеомиелит, могут приводить к развитию остеосклероза. Повторяющиеся механические нагрузки и травмы, особенно у спортсменов или людей, занимающихся тяжелым физическим трудом, могут способствовать уплотнению костной ткани. Некоторые опухолевые процессы, как доброкачественные, так и злокачественные, могут вызывать локальные изменения в структуре костей. Метаболические нарушения, такие как гиперпаратиреоз, влияющие на минеральный обмен в организме, могут способствовать развитию остеосклероза. Радиационное облучение и воздействие токсичных веществ являются дополнительными факторами риска для развития этого состояния.

Остеофиты, или костные шпоры, – это наросты на поверхности костей, обычно образующиеся в суставах и местах прикрепления связок и сухожилий. Причины образования остеофитов – хронические воспалительные заболевания суставов, такие как остеоартроз, при котором происходит износ хрящевой ткани и увеличивается нагрузка на кости. Травмы суставов и костей могут способствовать образованию костных наростов в процессе заживления и восстановления. Возрастные изменения приводят к естественному износу суставов, что повышает риск развития остеофитов. Избыточный вес создает дополнительную нагрузку на суставы, ускоряя их износ и способствуя появлению костных наростов. Генетическая предрасположенность играет роль в развитии остеофитов, поскольку у людей с семейной историей суставных заболеваний риск выше. Некоторые метаболические и эндокринные нарушения, такие как сахарный диабет и гипотиреоз, могут влиять на состояние суставов и способствовать образованию остеофитов.

Открытый перелом – это тип перелома, при котором кость ломается и прорывает кожу, создавая открытую рану. Причины открытых переломов часто связаны с высокоэнергетическими травмами, такими как дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты или спортивные травмы, где воздействие значительной силы ломает кость и разрывает кожу. Промышленные и бытовые аварии, при которых на конечности воздействует тяжелое оборудование или инструменты, также могут привести к открытому перелому. Неправильное использование защитного снаряжения или его отсутствие увеличивает риск получения такого рода травм. В редких случаях заболевания, ослабляющие кости, такие как остеопороз или опухоли костей, могут способствовать возникновению открытых переломов даже при менее значительных травмах.

Патологический перелом – это перелом кости, возникающий в результате минимальной травмы или даже при нормальной нагрузке на фоне уже существующего патологического процесса в кости. Основными причинами патологических переломов являются заболевания, ослабляющие структуру кости, такие как остеопороз, метастатические поражения костей при онкологических заболеваниях, остеомиелит, костные кисты, гиперпаратиреоз и некоторые генетические нарушения. При этих состояниях костная ткань теряет свою прочность и становится более подверженной повреждениям. Патологические переломы могут возникать спонтанно или в результате незначительных воздействий, которые не вызвали бы перелом у здоровой кости. Симптомы патологического перелома включают внезапную боль, деформацию и нарушение функции пораженной конечности или области тела.

Периостит — это воспалительное заболевание надкостницы, оболочки, покрывающей кости, которое может привести к утолщению и болезненности пораженной области. Основными причинами периостита являются травмы, такие как ушибы или переломы, инфекционные процессы, при которых бактерии проникают в надкостницу, и хирургические вмешательства, приводящие к повреждению тканей. Переохлаждение, приводящее к ослаблению местного иммунитета, нарушения обмена веществ, вызывающие накопление токсинов в тканях, и хронические заболевания, такие как ревматизм, также могут способствовать развитию периостита. Недостаток витаминов и минералов, необходимых для здоровья костной ткани, может ухудшать состояние надкостницы и способствовать воспалительным процессам.

Постковидный ревматоидный артрит — это воспалительное аутоиммунное заболевание суставов, возникающее после перенесенной инфекции COVID-19, которое приводит к хроническому воспалению и повреждению суставных тканей. Основными причинами постковидного ревматоидного артрита считаются иммунные реакции организма на вирус SARS-CoV-2, которые могут вызвать сбой в работе иммунной системы и привести к атаке на собственные ткани организма. Генетическая предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям и предшествующие ревматологические болезни могут также играть роль в развитии этого состояния. Воспалительные процессы, вызванные вирусом, могут активировать иммунные клетки, что приводит к хроническому воспалению суставов и развитию артрита.

Синдром Протея – это редкое генетическое заболевание, характеризующееся избыточным и асимметричным ростом костей, кожи и других тканей. Основной причиной синдрома является мозаичная мутация гена AKT1, которая происходит после зачатия, что приводит к тому, что только часть клеток организма несет эту мутацию. Из-за этой мутации клетки начинают неконтролируемо расти и делиться, что вызывает различные аномалии развития и гиперплазии тканей. Пациенты с синдромом Протея могут иметь аномальное увеличение конечностей, костные разрастания, кожные утолщения, дисплазии сосудов и жировых тканей. Эти изменения приводят к значительным деформациям тела и могут быть связаны с многочисленными осложнениями, влияющими на качество жизни и здоровье пациентов.